[SARC] Уровни системы военной мед. помощи, сортировка раненых, полевая хирургия

[HollFire]

ОРГАНИЗАЦИЯ УРОВНЕЙ СИСТЕМЫ ВОЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ​

Система медицинской помощи раненым включает пять основных уровней. Разделение на уровни говорит лишь о возможностях, а не о качестве оказания медицинской помощи на этих этапах. Каждый следующий уровень обладает большими мощностями по сравнению с предыдущим. Любой солдат, будь он ранен или болен, при условии эффективного оказания помощи на любом из уровней должен вернуться в строй на этом же самом уровне. Все остальные транспортируются в подразделения более высокого уровня.

I уровень: представляет собой мероприятия первой помощи и неотложные мероприятия, направленные на спасение жизни пострадавшего, непосредственно на поле боя. Медицинская помощь оказывается раненому им самим «в порядке само- и взаимопомощи», ротным медиком (одним из солдат, специально обученным принципам оказания первой помощи) или санинструктором (персонал, обученный по программе оказания неотложной медицинской помощи базового уровня). Ближайшим медицинским подразделением является медицинский пункт батальона (Battalion Aid Station, BAS). Он может быть размещен в палатке или любом другом укрепленном сооружении. На этом этапе проводятся сортировка раненых и мероприятия лечебного характера. Медицинскую помощь оказывает, как правило, младший врач или врач нехирургической специальности. Часто в BAS могут находиться «бортовые хирурги», однако опять же эти хирурги не могут выполнять операции. В военной медицине термин «хирург» часто является синонимом термина «доктор», что может приводить к определенной путанице. В условиях BAS осуществляется лечение раненого и возвращение его в строй либо эвакуация на следующий уровень, поскольку срок пребывания раненого на этом этапе ограничен шестью часами.

IIА уровень: медицинская рота. Обычно это стационарное подразделение, в котором работают порядка 70 человек. Он имеет ограниченный коечный фонд, сроки размещения и лечения раненых на этом этапе составляют до 72 часов. На этом этапе обычно существует служба первичной медицинской помощи, а также стоматологическая служба. Имеется возможность выполнения лабораторных и рентгенологических исследований. Иногда есть окулисты и психиатры. В разных родах войск данные подразделения несколько отличаются друг от друга. Например, аналогом медицинской роты на флоте является Травматологический взвод (Shock Trauma Platoon, STP).

IIБ уровень: медицинская рота или BAS могут быть дополнены мощностями для оказания хирургической помощи. Для этого в сухопутных войсках существует Передовой хирургический отряд (FST, состоящий из 20 человек), в ВВС — Мобильная полевая хирургическая бригада (Mobile Field Surgical Team, MFST, состоящая из 5 человек). Эти подразделения обеспечивают хирургическую помощь, направленную на спасение жизни раненых, а также выполняют операции, призванные сохранить поврежденные конечности раненых. Используя стандартные модули, данные подразделения в течение одного часа могут развернуть одну или две операционные. Они могут работать как в палатке, так и в каком-либо другом укрытии. Имеющегося у них в наличии оборудования достаточно для выполнения 10-40 операций. Подразделения рассчитаны на осуществление непрерывной хирургической деятельности в течение 24-72 часов без дополнительного пополнения запаса снаряжения, однако могут работать и в нестандартных условиях, осуществляя при адекватном пополнении запасов непрерывную хирургическую поддержку. В данных подразделениях обычно нет возможности долгосрочного размещения раненых, а также выполнения этапных операций.

III уровень: это наивысший уровень оказания медицинской помощи, разворачиваемый непосредственно в районе театра военных действий и характеризующийся наличием большого числа стационарных коек. Большинство госпиталей этого уровня модульные, что позволяет командованию организовать медицинскую помощь в соответствие с ожидаемым объемом санитарных потерь. Эти госпитали могут развертываться в мобильном виде, однако если есть возможность, то для их размещения используются различные здания, такие как церкви или заброшенные помещения больниц. В соответствии с военной номенклатурой эти госпитали носят название Госпиталей поддержки военных действий (Combat Support Hospital, CSH). Различия между уровнями II и III заключаются в том, что последние могут оказывать узкоспециализированную медицинскую помощь (нейрохирургия, оториноларингология, урология, челюстно-лицевая хирургия и т.д.), а также включают такие дополнительные службы, как компьютерная томография, более объемный банк крови и лабораторная служба. Они имеют большее число палат интенсивной терапии и простых коек. Эти госпитали могут обеспечить полный курс лечения раненого вплоть до полного его выздоровления, что и делалось в ходе войны во Вьетнаме, однако в настоящее время раненых принято отправлять на долечивание обратно в США, что может быть осуществлено не позднее 12-48 часов после ранения. Обычно транспортировка раненых выполняется после достаточной стабилизации их состояния. Поскольку большинство военнослужащих армии США после получения ранения очень быстро возвращаются на родину, большинство длительно наблюдающихся в госпиталях III уровня пациентов составляет раненые из числа местного населения. Благодаря модульной системе госпиталей они могут значительно варьировать по числу коек — от 25 до 500. Отрицательной стороной, связанной с развертыванием этих подразделений, является отсутствие мобильности и большая площадь территории, на которой могут размещаться до 1000 человек из числа персонала, 450 палаток на площади более 11 га.

IV уровень: к данному уровню относятся крупные военные госпитали, расположенные на территории Германии и в США. Основные рода войск армии США располагают множеством госпиталей в различных уголках земного шара, однако лишь несколько из них осуществляют прием раненых в ходе военных конфликтов. Региональный медицинский центр в г. Ландштуль (Германия) является местом размещения всех раненых, эвакуированных из района боевых конфликтов. Не так давно в данном учреждении были расширены возможности осуществления неотложной помощи раненым, поскольку многие раненые доставлялись сюда в довольно серьезном состоянии и требовали проведения интенсивной терапии.

V уровень: эти госпитали расположены уже на «своей территории», т. е. на континентальной части США, вне зоны военного конфликта. К ним относятся военные медицинские центры, другие федеральные клиники, а также гражданские медицинские учреждения, работающие на основании контракта. Здесь осуществляется окончательное долечивание раненых, в т.ч. лечение ожогов, длительное лечение до выздоровления, специализированное реабилитационное лечение.

СОРТИРОВКА РАНЕННЫХ​

Сортировка раненых — цель - является извлечение максимальной пользы исходя из собственных ограниченных возможностей. Наиболее важным аспектом при массовом поступлении раненых является правильное планирование и проведение мероприятий медицинской помощи.

В отличие от гражданского сектора медицины, в условиях театра боевых действий гораздо чаще наблюдается массовое поступление раненых. В этих условиях могут быть длительные периоды затишья, сменяемые эпизодами поступления сразу значительного числа пострадавших. Одномоментное поступление 10-30 раненых солдат является не такой уж редкостью. Независимо от того, воздушный или наземный ли это транспорт, раненые обычно доставляются группами по 3-4 человека. Это правило справедливо как при самостоятельном обращении раненых, так и при доставке их санитарными и боевыми машинами, а также гражданскими легковыми автомобилями. Справедливо оно и при транспортировке вертолетами. Лишь в редких случаях в наличии будет транспортное средство, способное одновременно транспортировать 20 раненых. Эффективный метод должен обеспечивать быстрый доступ к раненым, поэтому раненые могут осматриваться врачом, занимающимся сортировкой, непосредственно в госпитале, либо в самом транспортном средстве, где врач может быстро оценить состояние раненых и их нуждаемость в неотложной помощи. Такое беглое обследование длится 2-3 секунды и включает оценку контакта с пострадавшим, характера пульса и выявления следов большой кровопотери. Места для стетоскопа или тонометра в этих условиях не остается. Следует понимать, что сортировка — это именно сортировка, а не лечебный процесс. Для проведения сортировки не нужно какого-либо специального снаряжения. В большинстве случаев лица, сопровождающие раненых, или сами раненые дадут знать, кто из них нуждается в немедленном оказании медицинской помощи. Затем врач, занимающийся сортировкой, распределяет и направляет потоки раненых. Умершие оставляются на месте, а пациенты, сохраняющие способность разговаривать, а таких, как правило, большинство, направляются в лечебное подразделение либо подразделение минимальной медицинской помощи.

При значительном числе пострадавших возможным вариантом может быть направление раненых, имеющих относительно легкие ранения, на лечение или временное размещение в медицинский пункт батальона или другое лечебное подразделение первого уровня, если таковые имеются поблизости. Если для сортировки используется специально отведенное место, то очень важно, чтобы уже в этом месте была возможность оказания как можно большего объема медицинской помощи.

Врач, занимающийся сортировкой раненых, должен обладать достаточным опытом, чтобы уметь быстро отличить умерших, нуждающихся и не нуждающихся в неотложных мероприятиях медицинской помощи. Затем он распределяет и направляет потоки раненых. Основной задачей врача, занимающегося сортировкой, является обеспечение направления раненых в нужное место и в нужное время. Он не должен сильно углубляться в обследование пострадавшего. На самом деле на это обычно и не бывает времени, поэтому сортировка раненых является самым узким местом всей системы оказания помощи раненым.

В боевых условиях существует еще один аспект медицинской сортировки, на котором следует остановиться. Часто врачи, занимающиеся сортировкой, и лечебный медицинский персонал, стремятся как можно скорее выявить имеющиеся у раненого повреждения, однако они вынуждены дожидаться, пока раненые не будут осмотрены офицером на предмет наличия оружия, амуниции или неразорвавшихся боеприпасов. Это необходимые мероприятия, которые всегда должны проводиться как можно быстрее, если они не были выполнены ранее. Также всегда следует помнить, что ранеными могут оказаться гражданские лица или представители противника. Все они должны быть осмотрены на предмет наличия оружия, этим нельзя пренебрегать ни при каких обстоятельствах. Процесс этот должен быть быстрым и эффективным, где-то он будет менее активным, а где-то может быть даже слишком тщательным, что безусловно приводит в негодование медицинский персонал в случаях, когда раненый находится в критическом состоянии.

Сортировочные категории. Военная доктрина обычно использует четырехуровневую систему сортировки. Это проверенная временем и достаточно удобная система. Эта система разделяет всех раненых на "умерших или умирающих", "нуждающихся и не нуждающихся в медицинской помощи". Нуждающимися признаются те раненые, которые нуждаются в проведении неотложных мероприятий медицинской помощи, а не нуждающимися те, помощь которым может быть отсрочена. Раненые, способные поднимать и удерживать голову, смотреть по сторонам, сохранившие речевой контакт — это, как правило, менее неотложные пациенты. Умершие и умирающие могут направляться в одно место, «нуждающиеся» в другое, а «не нуждающиеся» — в третье. В категории нуждающихся неконтактные пациенты со следами большой кровопотери на теле обычно требуют оказания помощи в условиях операционной и транспортируются туда, минуя реанимационное и лечебное подразделение. Заместительная инфузионная терапия может выполняться непосредственно в операционной, а задержка пациента на этапе лечебного подразделения лишь отсрочит мероприятия по остановке кровотечения. Поэтому этап транспортировки всех раненых в реанимационное подразделение не является обязательным или непременным. Раненых, нуждающихся в самом пристальном внимании и в проведении наиболее неотложных мероприятий, таких как восстановление проходимости дыхательных путей, дренирование плевральной полости и обеспечение центрального венозного доступа, лучше всего транспортировать сразу в операционную. Поэтому всегда следует быть готовым к выполнению в условиях операционной и этих мероприятий.

Также важно заранее составить план эвакуации раненых в условиях вашего медицинского подразделения. Каждое из подразделений обладает своими специфическими особенностями, которые необходимо учитывать. В очень редких случаях при боевых действиях приходится прибегать к т. н. «обратной сортировке». Это может быть необходимо, когда медицинское подразделение оказывается перегруженным, или тактическая обстановка требует того, чтобы всем раненым, которые могут вернуться в строй, медицинская помощь оказывалась в первую очередь. Поэтому, пострадавшему, например, с ранением конечности обследование, лечение и последующее возвращение в строй могут выполняться раньше, чем пострадавшему с ранением туловища, который в строй вернуться не сможет. Целью данных мероприятий является снижение числа раненых и погибших в целом.

Врач, занимающийся сортировкой. Сортировкой раненых должны посменно заниматься врачи, имеющие наибольший опыт лечения пострадавших с травмами. Чаще всего этим требованиям отвечают врачи-хирурги, которые и должны на начальном этапе сортировать раненых. Если сортировку проводит старший врач и появляется необходимость его присутствия в операционной, его должен заменить другой наиболее опытный врач независимо от его специальности. Неважно, где еще, в операционной или в реанимации, необходимо участие этого специалиста, если его опыт может наилучшим образом пригодиться для сортировки раненых. В случаях массового поступления раненых роли каждого специалиста должны быть четко распределены, они должны иметь соответствующую маркировку или отличительные детали одежды в виде шапочек или жилеток, по которым можно определить роль этого специалиста, это крайне необходимо для обеспечения нормального рабочего процесса, поскольку роли у всех разные, а сам процесс очень динамичен. Поэтому специалист, ответственный за сортировку раненых, должен иметь соответствующую маркировку, особенно это важно, когда его обязанности переходят к другому лицу.

ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
​

Перед и во время проведения операции требуется соблюдать следующие правила:

• Инструменты и свет должны быть заранее заготовлены в операционной;
• Запрещается проводить операции в условиях боевых действий;
• Перед операцией требуется надеть перчатки на руки и обработать их антисептиком;
• Хирург во время операции должен быть в маске, спец. халате и медицинской шапочке;
• Перед началом операции пострадавший должен быть под наркозом;
• В операционную запрещается входить посторонним лицам во время проведения операции;
• На месте операции обязательно должен присутствовать человек обладающий навыками реанимации.

Базовые элементы:

Спойлер: Установка катетера

1. Обработать место введения катетера.
2. Ввести проводник-иглу и пустить кровь в катетер.
3. Закрепить катетер пластырем.

Спойлер: Подключение ЭКМ

1. Поставить как можно ближе кардиомонитор к пострадавшему.
2. Наложить на грудную клетку электроды после чего включить монитор.

Спойлер: Виды наркоза и их введение

Ингаляционный:
1. Надеть респиратор на лицо пострадавшего.
2. Подключить респиратор к аппарату и включить подачу наркоза.

Внутривенный:
1. Вставить шприц-тюбик с раствором проводриковой анестезии во второй порт катетера.
2. Ввести вещество.

Спойлер: Ушивание

1. Убрать все мешающие ранорасширители.
2. Зашить рану с помощью иглы и нити.
3. Нанести на швы противоглистный гель.
4. Наложить поверх швов бинтовую повязку закрывая швы.

Операции при пулевых и ножевых ранениях:

Спойлер: Пулевые ранения

1. Подготовиться к проведению операции и ввести наркоз пострадавшему.
2. Обработать операционное поле вокруг дефекта раствором антисептика.
3. Вставить в раненную полость двухзеркальный ранорасширитель и расширить место дефекта, после чего зафиксировать ранорасширитель.
4. Аккуратно вытащить пулю из дефекта щипцами.
5. В случае мелких кровотечений:
5.1 Прижечь место кровотечения коагулятором.
6. В случае сильных кровотечений:
6.1 Зажать кровоточащий сосуд зажимами с двух сторон.
6.2 Зашить место кровотечения сосуда иглами и нитью.
7. Обработать место дефекта раствором антисептика.
8. Зашить полостные дефекты предварительно убрав ранорасширители.

Спойлер: Ножевые ранения

1. Подготовиться к проведению операции и ввести наркоз пострадавшему.
2. Обработать операционное поле вокруг дефекта раствором антисептика.
3. Вставить в раненную полость двухзеркальный ранорасширитель и расширить место дефекта, после чего зафиксировать ранорасширитель.
4. Извлечь инородный предмет из места ранения.
5. В случае мелких кровотечений:
5.1 Прижечь место кровотечения коагулятором.
6. В случае сильных кровотечений:
6.1 Зажать кровоточащий сосуд зажимами с двух сторон.
6.2 Зашить место кровотечения сосуда иглами и нитью.
7. Обработать место дефекта раствором антисептика.
8. Зашить полостные дефекты предварительно убрав ранорасширители.

Операции связанные с дефектами скелета:

Спойлер: Выпрямление кости

1. Требуется поместить пострадавшую ногу в аппарат скелетного вытяжения.
2. Провернуть ручку аппарата впрямляя кость.

Спойлер: Установка металлических пластин

1. Ввести наркоз пострадавшему.
2. Разрезать ткани и полости пробираясь к кости.
3. В случае ранения сосудов прижечь коагулятором или же зашить место кровотечения.
4. Установить пластину и закрепить её винтами.

Спойлер: Наложение полимерного гипса

1. Наложить бинтовую повязку от сустава к суставу.
2. Наложить полимерный гипс поверх бинтовой повязки.